[제3호 서식]

위 임 장
위임자 (신청인)	신청인 성명		생년월일
	전화번호
	주소
위임내용	「평창군 임신 및 출산 지원에 관한 조례」제7조 제2항에 따른 출산 건강관리비 신청 업무의 위임
대리인	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임자와의 관계		전화번호
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 출산 건강관리비의 신청에 관한 사항을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(신청인) (서명 또는 인)
유의사항
다른 사람의 서명 및 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
업무담당자 확인사항		위임자와 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 또는 서류